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Marjolaine Tanguay Fréchette

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Vent de création, services d'art-thérapie

Association des art-thérapeutes du Québec

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MOTIF(S) POUR LEQUEL(S) VOUS DÉSIREZ ME RENCONTRER :

AVEZ-VOUS DE L’ANXIÉTÉ / DÉPRESSION / PHOBIE ? SI oui, est-ce diagnostiqué ?

* Projet de Loi 21 – réservé aux psychothérapeutes exclusivement

AVEZ-VOUS DES DÉPENDANCES, comme par exemple :

DROGUES/JEU/CYBER/ALCOOL/CIGARETTES/AFFECTION/ALIMENTATION :

CONSULTATIONS ANTÉRIEURES (avec d’autres intervenants ou professionnels) :

EST-CE QUE CELA A ÉTÉ AIDANT :

ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX PERTINENTS :

PRENEZ-VOUS DES MÉDICAMENTS (nature/fréquence/raison) : pour info uniquement

AVEZ-VOUS DES ALLERGIES ?

ÊTES-VOUS SUIVI PAR UN PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ ?

DATE DU DERNIER EXAMEN MÉDICAL :

MÉDECIN DE FAMILLE & COORDONNÉS :

PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE :

Lien avec vous :

NUMÉRO DE TÉLÉPHONE :

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